| MODULO D’ORDINE |
Da stampare e inviare
| Per Fax: | 0392055518 | |
| Per Posta : | Flashmed Srl., Via dei Mille, 38 - cap 20058 Villasanta MI |
| DATA: ___ / ___ /______ |
| ORDINE: |
| Prodotto | Codice | Prezzo unitario Euro | Quantità | Ammontare Euro |
| SUB-TOTALE € | ||||
| Trasporto* | ||||
| TOTALE € | ||||
| DATI CLIENTE: |
| Nome | _______________ | Cognome | _______________ | _______________ | |
| Telefoni | _______________ | _______________ | Cellulare | _______________ | |
| INDIRIZZO DI CONSEGNA: |
| Nome/Cognome | Indirizzo | CAP/Città | Orari di consegna |
| _______________ | _____________ | _______ | _____________ |
| FATTURA: | Si [ ] | No [ ] |
| Nominativo o Ragione Sociale per fattura | ________________________________ |
| Domicilio (se differente dall'indirizzo di consegna) | ________________________________ |
| CF __________________ | P.IVA _________________ |
| PAGAMENTO: |
| [ ] in contrassegno |
| [ ] tramite bonifico bancario a Flashmed Srl. (Banca Intesa - BCI - Filiale 2057 Milano 57 - Conto 3212146 - ABI 03069 - CAB 09574) |
| FIRMA/TIMBRO |