MODULO D’ORDINE |
Da stampare e inviare
Per Fax: | 0392055518 | |
Per Posta : | Flashmed Srl., Via dei Mille, 38 - cap 20058 Villasanta MI |
DATA: ___ / ___ /______ |
ORDINE: |
Prodotto | Codice | Prezzo unitario Euro | Quantità | Ammontare Euro |
SUB-TOTALE € | ||||
Trasporto* | ||||
TOTALE € |
DATI CLIENTE: |
Nome | _______________ | Cognome | _______________ | _______________ | |
Telefoni | _______________ | _______________ | Cellulare | _______________ |
INDIRIZZO DI CONSEGNA: |
Nome/Cognome | Indirizzo | CAP/Città | Orari di consegna |
_______________ | _____________ | _______ | _____________ |
FATTURA: | Si [ ] | No [ ] |
Nominativo o Ragione Sociale per fattura | ________________________________ |
Domicilio (se differente dall'indirizzo di consegna) | ________________________________ |
CF __________________ | P.IVA _________________ |
PAGAMENTO: |
[ ] in contrassegno |
[ ] tramite bonifico bancario a Flashmed Srl. (Banca Intesa - BCI - Filiale 2057 Milano 57 - Conto 3212146 - ABI 03069 - CAB 09574) |
FIRMA/TIMBRO |